Alumno

Nombre
Actividades
 

Padre/Madre

Nombre
Mi hijo no padece ninguna enfermedadMi hijo padece alguno de los siguientes problemas
Asma o Problemas respiratoriosDiabetesProblemas de corazónProblemas motóricosIntoleranciaHemorragias nasalesAlergiaOtras
Si selecciona "Otras", por favor, especifique cuáles
Indique el tratamiento en caso de crisis de alguna de estas enfermedades
 

Teléfonos de contacto y urgencia

Teléfono 1
Teléfono 2
 

Declaro

Declaro que la información arriba indicada es veraz y eximo a la Ampa del CEIP Lorenzo Luzuriaga y las empresas que realizan actividades extraescolares en dicho Centro de las posibles consecuencias derivadas de problemas o enfermemdades de mi hijo/a no declarados.
Me comprometo a informar a la Ampa del CEIP Lorenzo Luzuriaga de cualquier modificación en los datos arriba referidos.
 

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